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20.06.2011 12:56 Alter: 7 yrs
Kategorie: Medizinrecht, Versicherungsrecht

Magenband-OP, Erstattungsfähigkeit durch Krankenkasse

Das Sozialgericht Dortmund hat mit Urteil vom 31.08.2010 (S 40 KR 313/07) bestimmt, dass die Krankenkassen die Kosten einer operativen Magenbandverkleinerung bei übergewichtigen Patienten nur zu tragen haben, wenn zuvor unter ärztlicher Anleitung eine mindestens 6- bis 12-monatige Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie stattgefunden hat.


Im streitgegenständlichen Fall hatte eine Versicherte ihre Krankenkasse verklagt mit dem Antrag, dass die Kosten einer operativen Magenverkleinerung von dieser zu übernehmen seien. Das Gericht lehnte diesen Antrag ab. Das angerufene Gericht führte aus, dass auch bei einem erheblichen Übergewicht mit einem Bodymaßindex von über 40 kg/qm und weiteren Begleiterscheinungen, wie Diabetes mellitus als auch Knie- und Wirbelsäulenbeschwerden eine operative Magenverkleinerung erst in Betracht kommt, wenn sämtliche konservativen Behandlungsmöglichkeiten zuvor ohne Erfolg durchgeführt worden seien. Dazu gehört auch eine multimodale Adipositastherapie. Die Teilnahme an einem Diätprogramm zur Gewichtsreduktion reicht nach Auffassung des Gerichtes nicht aus, da dieses nicht den qualitativen Anforderungen an ein langfristig wirkendes Therapiekonzept erfüllt. Bei solchen einfachen Diätprogrammen fehlt es nämlich an Bewegungs- und Verhaltenstherapien, die bei der Umstellung der Essgewohnheiten zwingend mit zu berücksichtigen sind.

Da eine entsprechende Adipositastherapie nicht durchgeführt wurde, sah das Gericht die Notwendigkeit eines operativen Eingriffs nicht an.

Grundsätzlich haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung in einem Krankenhaus, wenn dieses notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen und zu heilen oder aber um eine etwaige Verschlimmerung zu verhüten oder zu lindern. Dabei ist eine Krankheit im krankenversicherungsrechtlichen Sinne ein körperwidriger Zustand, der Behandlungsbedürftigkeit und/oder Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Die Adipositas selbst ist in diesem Sinne keine Erkrankung, sondern stellt einen Risikofaktor für das Auftreten von Erkrankungen, wie Diabetes mellitus oder arterieller Hypertonie dar. Dieses Risiko lässt sich durch Maßnahmen der Gewichtsreduktion beseitigen. Aufgrund der grundsätzlichen Eigenverantwortung der Versicherten muss daher zwingend vor der Durchführung einer Magenband-OP eine entsprechende Adipositastherapie durchgeführt werden.